Formulaire de préadmission URLCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.Aux prises avec l’alcoolisme ou la toxicomanie? Nous avons l’aide pour vous permettre de vous en sortir. Le formulaire suivant nous aidera à connaitre un peu mieux votre situation. Soyez sans crainte; le jugement, ça n’existe pas à la Villa. Avez-vous déjà été en thérapie pour traiter une dépendance à l’alcool ou la drogue? Traité antérieur* Non Oui Avez-vous terminé cette thérapie?Thérapie réussite* Non Oui Avez-vous déjà eu des problèmes avec la justice?Justice* Non Oui Veuillez donner plus de détails :Problèmes antérieurs*Qu’est-ce qui vous motive à venir à la Villa?Motivation*Vos premiers pas vers la guérison ont été fait avec succès. Afin de finaliser votre admission, nous aurions besoin de quelques informations pour vous joindre.Nom*Courriel* Téléphone*Consentement* J'accepte la Politique de confidentialité et la Politique de témoins.*CAPTCHA Δ