Chambre privée

Yoga

Acupuncture

Gym avec entraîneur

Nourriture de qualité supérieure

Nutritionniste spécialisée en dépendances

Activités plein air 4 saisons

Thérapie
Programme de thérapie
Thérapie de 28 jours
Thérapie de 56 jours
L’expérience
Avantages
Dépendances
- Alcoolisme
- Toxicomanie
À propos
Témoignages
Don
Carrières
Entrepreneurs
Contact
1-855-880-4848

Formulaire de préadmissionEntrepreneurs & Gestionnaires

« * » indique les champs nécessaires

Étape 1 de 6

16%

Informations personnelles

Nom*

Prénom Nom

Nombre*

Please enter a number from 16 to 100.

Téléphone*

Courriel**

Ville de résidence*

Situation professionnelle

Êtes-vous actuellement en activité ?*

Oui à temps plein

Oui à temps partiel

Non en arrêt temporaire

Quel est votre rôle principal ?*

Entrepreneur
Travailleur autonome

Propriétaire d’entreprise

Cadre
Gestionnaire

Autre

Autre rôle*

Secteur d’activité*

Nombre d’employés*

Motivation et attentes

Qu’est-ce qui vous amène à envisager ce programme aujourd’hui ?*

Avez-vous déjà suivi une démarche thérapeutique ou de développement personnel ?*

Oui

Non

Quelle démarche avez-vous entrepris ?*

Qu’attendez-vous de ce programme ?*

Consommation et santé globale

Quel type de consommation souhaitez-vous adresser?*

Alcool

Drogues

Médicaments

Autre

Autre consomation*

Depuis combien de temps cette consommation est-elle problématique selon vous ?*

Moins de 6 mois

6 mois à 1 an

Plus d’un an

Avez-vous déjà tenté de vous en sortir par vous-même ?*

Oui

Non

Prenez-vous présentement des médicaments ?*

(incluant anxiolytiques, antidépresseurs, etc.)

Oui

Non

Précisez médicaments*

Avez-vous déjà reçu un diagnostic de santé mentale ?*

Oui

Non

Précisez médicaments*

Disponibilités et logistique

Êtes-vous disponible pour un séjour de 4 semaines consécutives ?*

Oui

Non

Explication 4 semain non dispo*

À partir de quelle date seriez-vous prêt à intégrer le programme ?*

DD slash MM slash YYYY

Commentaires ou précisions supplémentaires

Commentaires

Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

N’hésitez pas à nous contacter

Pour en savoir plus à propos de nos programmes de thérapie, contacte-nous de la façon la plus simple pour toi :

C’est urgent?

1-855-880-4848

Curieux?

Clavardons

Pas convaincu?

reception@villadelapaix.ca

Prêt?

Faites votre demande

Politique de confidentialité Politique de témoins

Appelez-nous

1-855-880-4848

Faites les premiers pas

Demande d’admission

Rejoignez la communauté

Blogue

Emplois

Conception Agence Web Bleu 3